vyhledávání
Zdroj: Medical Tribune | 18.5.2009 | rubrika: Informace, Excerpta, Zajímavosti |
strana: 5 | autor: ija
Virová hepatitida C (HCV) byla dlouho považována za onemocnění pouze
intravenózních narkomanů. V poslední době se ukazuje, že existuje významný
počet pacientů, kteří se nakazili jinou cestou, především při transfuzi krve.
Virovou hepatitidu C může diagnostikovat i praktický lékař správnou
interpretací laboratorních výsledků a odeslat pacienta do specializovaného
centra. Setkání na toto téma v rámci Světového dne hepatitid proběhlo 12.
května 2009. Pozvání přijali prof. MUDr. Petr Husa, CSc., z Kliniky infekčních
chorob LF MU a FN Brno a doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc., z Interní kliniky 1. LF
UK a ÚVN Praha.
Virová hepatitida C patří mezi pomalé infekce. Její akutní fáze ve většině
případů probíhá inaparentně, ev. se projeví jako chřipkové onemocnění.
Nerozpoznaná akutní HCV přechází do chronicity, podle současných poznatků v
rozmezí od 40 do 100 %, v závislosti na věku, způsobu přenosu infekce,
velikosti infekční dávky a řadě dalších faktorů. Rovněž chronická fáze probíhá
dlouho asymptomaticky, nemocní si mohou stěžovat na únavu, ale žádné specifické
příznaky se dlouho neobjevují. To je důvod, proč HCV často uniká pozornosti.
"Přitom akutní HCV je v naprosté většině případů onemocněním s dobrou
prognózou," říká prof. Husa. Naproti tomu chronická HCV je onemocnění, které s
sebou nese významné komplikace a dlouhodobě sníženou kvalitu života pacientů.
Mezi nejzávažnější komplikace chronické HCV patří rozvoj jaterní cirhózy (po 10
až 20 letech postihuje cca 20 % nemocných) a v jednom a čtyřech procentech
případů dojde v cirhotickém jaterním parenchymu ke vzniku hepatocelulárního
karcinomu. Velmi častým důsledkem onemocnění chronickou HCV je snížená duševní
i fyzická výkonnost, časté bývají psychické problémy, především deprese a
poruchy štítné žlázy.
"Na nemocné infikované HCV je často ze strany jejich okolí pohlíženo nepříznivě
a jsou srovnáváni s HIV pozitivními nemocnými," říká prof. Husa. Přitom z
epidemiologického hlediska k tomu neexistuje relevantní podklad. Virus
hepatitidy C se ve většině případů přenáší krví, přenos při běžném kontaktu je
extrémně vzácný. Dokonce ani pracovní omezení pro tyto pacienty není
racionální, a to ani pro práci s potravinami.
Doc. Urbánek prezentoval vlastní soubor (n = 302) pacientů z ambulancí ÚVN,
který jasně dokazuje, že HCV není jen onemocněním narkomanů. Cesta nákazy
pacientů s HCV byla v 17 % intravenózní aplikací drogy, ve stejném procentu
krevním převodem, ve 38 % se jednalo o iatrogenní přenos (špatně sterilované
injekční stříkačky apod.), ve čtyřech procentech případů šlo o sexuální přenos
(přičemž v dnešní době, pokud není pacient současně HIV pozitivní, je přenos
HCV extrémně vzácný), stejný počet nemocných jde na vrub tetování (dle doc.
Urbánka i toto dnes víceméně odpadá, neboť při piercingu/tetování jsou ve
většině případů dodržovány hygienické standardy) a ve 20 % byly rizikové
faktory neznámé (viz graf Rizikové faktory přenosu).
Současné možnosti terapie
"Pro terapii chronické HCV platí v současné době v ČR
dokument s názvem Standardní diagnostický a terapeutický postup chronické HCV
infekce, který byl vypracován pracovními skupinami České hepatologické
společnosti a Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP. Poslední revize
dokumentu proběhla v dubnu 2009," říká doc. Urbánek. Základním léčebným
postupem je kombinace pegylovaného interferonu alfa (PEG = polyethylenglykol,
pomocí biotechnologických postupů je k molekule INF? navázána polymerní
molekula PEG, výsledkem je INF s delším poločasem účinnosti, který je možné
aplikovat subkutánně jednou týdně) a ribavirinu. PEG INF působí
imunostimulačně, zatímco ribavirin jako virostatikum blokuje množení viru přímo
v hepatocytu.
Tato léčba je ze své podstaty pro pacienta velmi zatěžující, proto je důležité
ho před jejím počátkem dobře informovat. Většina nežádoucích účinků je
medikamentózně zvládnutelná a není třeba při jejich výskytu léčbu přerušovat.
Patří mezi ně chřipkové příznaky hlavně v počátcích léčby, později dochází k
rozvoji anémie, bolestem na hrudi, arytmiím, depresím, poruchám štítné žlázy ve
smyslu hyper- i hypofunkce. Vzhledem k těmto nežádoucím účinkům, které významně
zhoršují kvalitu života nemocného, je potřeba zahájení protivirové léčby
důsledně zvážit. Mezi pozitivní faktory pravděpodobnosti dosažení vyléčení
patří: a) genotyp viru jiný než typ 1 (tj. typ 2 a 3, které jsou bohužel v ČR
spíše ojedinělé), b) věk do 45 let, c) virová nálož menší než dva miliony kopií
molekul, d) nepřítomnost cirhózy, resp. nepřítomnost portální fibrózy, e)
ženské pohlaví. Avšak teprve po zahájení léčby je možné stanovit přesnější
odhad, a to během prvních 12 týdnů. Během těchto tří měsíců dojde k rozdělení
pacientů na non-respondery s nulovou šancí na vyléčení, u nichž je terapie
ukončena, na pacienty, u kterých je možno očekávat vyléčení, tj. nemocné, kteří
velmi brzy zareagují na léčbu a lze u nich očekávat setrvalou odpověď, a na
pacienty, kteří zareagují na léčbu spíše později a mají zvýšené riziko relapsu
onemocnění (viz graf Varianty odpovědi na protivirovou terapii). Kombinační
léčba trvá nejčastěji rok, dalších 24 týdnů je pak pacient sledován, zda u něho
nedojde k relapsu onemocnění. U relabujících pacientů je léčba považována za
neúspěšnou, nicméně je známo, že i tito pacienti mají z léčby profit. Účinnost
terapie se dnes pohybuje kolem 60 procent.
Úloha praktických lékařů
V současné době probíhající studie se snaží nalézt
další, účinnější protivirová agens, např. na bázi lidského albuminu, na který
je navázán INF, tzv. albinterferon, nebo na bázi specifických proteáz (ty
účinkují rychle, ale velmi rychle na ně vzniká rezistence). Zatím se zdá, že
kombinace INF a ribavirinu zůstane a k ní budou přidávána další antivirová agens.
Závěrem je třeba zdůraznit, že včasné odeslání do specializovaného centra je
především v rukou lékařů první linie. Praktický lékař by měl pamatovat na to,
že mezi jeho pacienty je spousta takových, kteří, pokud podstoupili např.
operaci před rokem 1992 (a dostali transfuzi), mohou prodělávat chronickou HCV.
Je třeba mít na paměti, že v chronickém stadiu HCV nemusejí být zvýšené jaterní
enzymy. Odborníci v této souvislosti také upozorňují na to, že mnoho
praktických lékařů špatně interpretuje výsledky laboratorního vyšetření a nález
reaktivních anti-HCV protilátek považuje za prodělanou virovou hepatitidu C.
